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L’assurance médicaments privée : que couvre-t-elle?

Environ 65 % des Canadiens bénéficient d’une assurance médicaments offerte par un régime privé d’assurance santé. Cette assurance peut être offerte dans le cadre du régime collectif d’assurance maladie d’un employeur ou elle peut être souscrite à titre individuel par les travailleurs autonomes ou par les gens qui souhaitent compléter la couverture dont ils bénéficient déjà.

La couverture des médicaments varie d’un assureur à l’autre alors il est important de bien comprendre le fonctionnement de ce type de couverture. En sachant quels médicaments sont couverts et quelle est la procédure à suivre lorsqu’ils ne le sont pas, vous pourrez profiter de la couverture maximale offerte par votre assurance privée.

Le fonctionnement des régimes privés d’assurance médicaments
Quels médicaments sur ordonnance sont couverts?
Que puis-je faire si un médicament n’est pas couvert?

Le fonctionnement des régimes privés d’assurance médicaments

Les régimes privés d’assurance médicaments varient selon l’assureur. Chaque société d’assurance détermine la couverture offerte et le système de paiement utilisé. Dans certains cas, l’assuré doit payer une petite partie des frais sous la forme d’une franchise ou d’une coassurance. La couverture pourrait également comporter un plafond au-delà duquel le coût des médicaments sur ordonnance est à vos frais.

L’arrivée sur le marché de nouveaux médicaments et de nouvelles pharmacothérapies amène les assureurs privés à améliorer leurs options d’assurance médicaments. Par exemple, plusieurs assureurs offrent maintenant une liste de médicaments génériques et une liste de médicaments de marque. Si vous choisissez les médicaments génériques, les frais que vous devrez débourser pourraient être moins élevés que si vous optez pour les médicaments de marque. Les médicaments à usage spécialisé, ceux utilisés pour le traitement du cancer par exemple, sont souvent classés comme des médicaments onéreux et pourraient occasionner une franchise plus élevée. Grâce au récent succès de certains nouveaux médicaments tels que les produits biologiques, les assureurs ont commencé à couvrir ces médicaments, mais ceux-ci sont classés comme des médicaments à usage spécialisé.

Quels médicaments sur ordonnance sont couverts?

Les régimes d’assurance privés couvrent habituellement la plupart des frais engagés pour les médicaments sur ordonnance pourvu que ceux-ci figurent sur la liste des médicaments. Pour savoir si un médicament y figure, vous devez communiquer avec l’administrateur de votre régime et lui fournir le numéro d’identification (DIN) du produit. Vous pouvez trouver le DIN d’un médicament en consultant la Base de données sur les produits pharmaceutiques. Si le médicament ne figure à la liste, votre pharmacien pourra vous suggérer un produit de remplacement (un générique, s’il y en a un).

Que puis-je faire si un médicament n’est pas couvert?

Si votre médicament ne figure pas à la liste fournie par votre régime et qu’aucun médicament de remplacement n’existe, il est possible que votre régime comporte un programme d’autorisation spéciale. Si c’est le cas, votre médecin devra peut-être fournir une explication écrite, détaillant la raison pour laquelle vous devez prendre ce médicament et pour quelle condition médicale. L’assureur décidera ensuite, à sa discrétion, si votre demande est acceptée ou refusée.

Puisque tous les régimes privés n’adoptent pas les mêmes normes en matière de couverture, de paiement, de remboursement et de liste de médicaments, renseignez-vous sur les modalités de votre régime. Vous pouvez également vous adresser au gestionnaire de votre régime ou communiquer directement avec le centre de service à la clientèle de votre assureur.

Renseignez-vous également sur les régimes publics d’assurance médicaments, notamment les régimes provinciaux et fédéraux. Si vous remplissez les conditions d’admissibilité, ces régimes pourraient fournir une couverture additionnelle.

Sites Web connexes :

• Santé Canada : Recherche de produits pharmaceutiques en ligne

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Références