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Je certifie que tous les renseignements fournis dans le présent formulaire sont à ma connaissance véridiques et complets.

Veuillez fournir vos coordonnées si elles diffèrent de celles figurant à la section 2.

Remarque : Les renseignements figurant dans la présente déclaration seront versés dans un dossier d’assurance collective vie, maladie ou invalidité auquel pourraient avoir accès le participant au régime, les tiers dûment autorisés ou les personnes autorisées par les lois applicables. En fournissant ces renseignements, vous consentez à ce que l’information figurant aux présentes soit divulguée.

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