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Fiche d'adhésion
1 janvier 2010
Je désire adhérer au régime suivant à titre de rentier :
Société ABC   -   Régime d'épargne collectif Numéro de contrat : 11111111
Renseignements personnel
Nom :  Tremblay Prénom:  Jean Initiales:  A Date de naissance:  1 janvier 1965 Sexe:  Masculin N.A.S.:  456-987-442 État civil:  Marié(e) Langue:  Français Numéro de client :  123456789
Renseignements sur votre régime
Date du début de votre emploi :  1 janvier 1990 Date d'adhésion au régime :  31 décembre 2003 Numéro de participant :  12345
Votre adresse
Adresse (no, rue et appartement) :  1234, rue inconnue Ville :  Nulle part Province/État:  QC Pays :  CANADA Code postal:  H2H 2H2 No de téléphone :  (519) 747-7000 Courriel :  jean_tremblay@manuvie.com
Renseignements sur le bénéficiaire
Je désigne par les présentes la (les) personne(s) suivante(s) à titre de bénéficiaire(s)
Nom du bénéficiaire Lien % Nom du fiduciaire Marie Tremblay Femme 100
* Indiquez le nom d'un fiduciaire si votre bénéficiaire n'a pas atteint l'âge de la majorité. Toute somme due à un bénéficiaire mineur sera versée en fiducie au nom du fiduciaire susmentionné.
Régimes de retraite et fonds immobilisés seulement : La législation applicable dans la plupart des provinces prévoit que si vous avez un conjoint à la date de votre décès, la prestation de décès versée au titre d'un régime de retraite ou de droits à retraite immobilisés doit être versée à votre conjoint, sans égard aux désignations de bénéficiaire que vous pourriez avoir effectuées.
Renseignements sur les placements
Tous les types de cotisation  Pourcentage    7171 - SEAMARK actions can ges comm k6  54%    7122 - Fonds d'occasions de croissance Mnv k7  16%    8191 - Fds d'actions amér Mnv (AB) a6  18%    8192 - Actions internat. Mnv k9  12%
Je reconnais que le rendement des placements dans les fonds communs ou distincts n'est pas garanti.
Autorisation de l'adhésion et de l'enregistrement
Je demande à la Financière Manuvie de m'inscrire en tant que participant au régime et d'enregistrer ma participation à un régime d'épargne-retraite (RER) conformément à la Loi de l'impôt sur le revenu du Canada et (au Québec seulement) conformément aux règlements afférents à la Loi sur les impôts du Québec. Je certifie que les renseignements figurant sur ce formulaire sont exacts à ma connaissance. Je reconnais que toute prestation versée au titre d'un RER constitue un revenu imposable pour le bénéficiaire du paiement, dans la mesure prescrite par la Loi de l'impôt sur le revenu du Canada ou par la Loi sur les impôts du Québec, selon le cas. Par les présentes, j'autorise le promoteur du régime/mon employeur, ou, s'il s'agit d'un RER de conjoint, l'employeur de mon conjoint, à remettre mes cotisations périodiques et/ou ponctuelles à la Financière Manuvie et à lui transmettre des instructions et demandes en mon nom. Le cas échéant, je demande à la Financière Manuvie d'accepter le transfert de mes droits à retraite immobilisés au régime conformément au contrat supplémentaire intitulé Compte de retraite immobilisé ou à l'avenant d'immobilisation. En ce qui a trait à ces fonds, il est entendu que les dispositions du contrat Compte de retraite immobilisé ou de l'avenant d'immobilisation ont priorité, s'il y a lieu, sur les dispositions du contrat RER collectif. Il est entendu que les retraits peuvent faire l'objet de restrictions en vertu du régime.
Déclaration relative aux renseignements personnels
Définitions Dans le présent document, les termes « vous », « votre », « vos », « je », « mon » et « mes » renvoient au participant au régime ou au rentier, selon le cas, et les termes « nous », « notre », « nos » et la « Compagnie » renvoient à La Compagnie d'Assurance-Vie Manufacturers. « Promoteur de régime » se rapporte à l'entité qui établit et maintient le régime. « Administrateur de régime » se rapporte à la personne ou à l'entité désignée par le promoteur du régime pour administrer le régime. « Conseiller » se rapporte à la personne (ou à toute organisation qui, directement ou indirectement, emploie cette personne ou en retient les services), au partenariat, à la société ou toute autre organisation dûment autorisée par le promoteur de régime, le participant ou la Financière Manuvie (y compris leurs employés, représentants, successeurs et ayants droit) à fournir des conseils en matière d'avantages sociaux aux participants ou des services d'administration du régime.
Consentement En soumettant électroniquement votre adhésion au régime, vous consentez à ce que nous obtenions et vérifions vos renseignements personnels, ce jour et dans l'avenir, selon les modalités ci-après mentionnées et à des fins d'administration de votre compte, auprès du promoteur du régime, de l'administrateur du régime, du conseiller et de ses employés ainsi qu'auprès de tiers dans l'exercice de leurs fonctions à la Financière Manuvie, et à ce que nous partagions ces renseignements avec eux. Vous autorisez également toute personne avec qui nous communiquerons à fournir de tels renseignements.
Vous nous autorisez à utiliser vos numéro d'assurance sociale (NAS) et numéro d'entreprise (NE), le cas échéant, pour vous identifier de manière distinctive lors de la collecte des renseignements afférents à votre compte et de l'administration de celui-ci, notamment en matière de fiscalité.
Vous nous autorisez à conserver vos renseignements personnels pendant la plus longue des périodes suivantes : la période prescrite dans la législation et dans les lignes directrices établies pour l'industrie des services financiers; ou la période requise pour administrer les produits et services que nous fournissons.
Les renseignements que nous collecterons avec votre consentement seront conservés et protégés dans votre dossier Participant ouvert par la Compagnie.
Utilisation et conservation de vos renseignements personnels Vous consentez à ce que nous utilisions les renseignements personnels que nous avons recueillis afin de : confirmer votre identité et de vérifier l'exactitude des renseignements que vous nous fournissez; nous acquitter des tâches administratives visant le compte établi pour vous au titre du contrat, y compris les tâches à accomplir en cas de cessation de votre participation au régime; nous acquitter des tâches administratives concernant les autres produits et services que nous vous fournissons; nous conformer aux exigences légales et réglementaires; mener des recherches pour vous retrouver et mettre à jour les données concernant votre participation au régime; déterminer votre admissibilité à d'autres produits et services financiers pouvant vous intéresser et de vous fournir des précisions sur ceux-ci. Ces produits sont soit offerts par la Compagnie, ses sociétés affiliées ou par d'autres fournisseurs de produits financiers de premier ordre.
Personnes pouvant avoir accès à vos renseignements personnels Voici la liste des personnes et fournisseurs de service pouvant avoir accès à vos renseignements personnels : nos employés et nos représentants qui ont besoin de ces renseignements dans l'exécution de leurs tâches; les fournisseurs de services qui ont besoin de ces renseignements pour nous fournir leurs services, notamment des services de traitement des données, de programmation, d'impression, de postage, de distribution, de recherche, de marketing, d'administration et d'enquête; les personnes à qui vous avez accordé l'accès; et les personnes autorisées par la loi à consulter vos renseignements personnels.
Retrait de votre consentement Vous pouvez nous retirer votre consentement à l'utilisation de votre NAS ou NE, selon le cas, à des fins autres que fiscales, décrites plus haut dans la présente Déclaration relative aux renseignements personnels. Vous pouvez également nous retirer votre consentement à l'utilisation de vos renseignements personnels en vue de vous offrir d'autres produits ou services, à l'exception des offres accompagnant les relevés qui vous sont postés.
À l'exception des cas énoncés ci-dessus et à moins que les lois fédérales ou provinciales ne vous en donnent le droit, vous ne pouvez retirer votre consentement à la collecte, à l'utilisation, à la conservation ou au partage des renseignements personnels dont nous avons besoin pour établir ou administrer votre compte. Si vous nous retirez effectivement votre consentement, nous ne pourrons plus administrer convenablement votre compte, ce qui pourrait aboutir aux conséquences suivantes : les sommes dues ne pourront être versées conformément aux dispositions du régime; nous pourrons traiter le retrait de votre consentement comme une demande de résiliation de votre contrat; et vos droits au titre du régime, ainsi que ceux de votre bénéficiaire ou de vos ayants droits, pourraient être limités.
Communications téléphoniques Les appels à notre Service à la clientèle peuvent être enregistrés aux fins suivantes : contrôle de la qualité du service; vérification des données; et formation. Si vous ne voulez pas que vos appels soient enregistrés, vous devrez communiquer avec nous par écrit et demander que toute communication entre la Compagnie et vous se fasse par écrit.
Marche à suivre pour retirer votre consentement Si vous désirez retirer votre consentement à l'utilisation, à la conservation ou au partage de vos renseignements personnels, vous devez communiquer avec nous en appelant le Service à la clientèle au 1 888 245-5558 ou en écrivant au responsable de la protection des renseignements personnels à l'adresse indiquée ci-dessous.
Questions et demandes de renseignements supplémentaires Si vous avez des questions, souhaitez recevoir des renseignements supplémentaires au sujet de nos politiques de confidentialité ou désirez consulter les renseignements personnels que nous avons en dossier à votre sujet et y apporter des modifications le cas échéant, veuillez communiquer avec nous par écrit à : Responsable de la protection des renseignements personnels, Collective retraite - Canada, 25 Water St. South, Kitchener (Ontario) N2G 4Y5.
Attestation et consentement
J'atteste avoir lu et compris les sections Autorisation de l'adhésion et de l'enregistrement et Déclaration concernant les renseignements personnels. Je consens à la récolte, à l'utilisation et à la divulgation de mes renseignements personnels conformément aux conditions énoncées dans la Déclaration concernant les renseignements personnels.