Si vous établissez le virement automatique des prestations sur un compte d’épargne, veuillez fournir les renseignements demandés, signer l’autorisation et joindre une copie de votre relevé bancaire.|Si vous établissez le virement automatique sur un compte-chèques, veuillez signer l’autorisation et joindre un chèque portant la mention « nul » dans l’espace prévu à cet effet ci-après.

Par la présente, j’autorise, jusqu’à nouvel ordre, Manuvie à verser dans mon compte bancaire les prestations qui doivent m’être versées au titre du contrat ci-dessus. Il est entendu que Manuvie ne sera liée par aucune autre obligation en ce qui touche les prestations versées conformément à la présente et qu’elle peut à tout moment mettre fin à ce mode de versement et exiger mon endossement personnel. Je soussigné, en mon nom, au nom de mes héritiers, liquidateurs de succession, administrateurs et ayants droit, consens par la présente à ce que toute somme versée à la banque par Manuvie après mon décès lui soit remboursée afin qu’elle puisse, le cas échéant, la remettre à la ou aux personnes y ayant droit selon les conditions du contrat. J’autorise l’utilisation de mon numéro d’assurance sociale (NAS), s’il y a lieu, aux fins de traitement de ma demande de virement automatique pour les contrats d’assurance vie et assurance maladie collectives. Si mon NAS correspond à mon numéro de certificat, j’autorise également son utilisation aux fins d’identification et d’administration. La demande et l’autorisation ci-dessus valent pour tout autre compte ouvert dans cette institution financière ou dans toute autre institution financière que je pourrais subséquemment désigner.