Veuillez signer la présente autorisation et la faire parvenir à Manuvie en utilisant l’un des moyens suivants :
Par télécopieur :
1 866 292-9050 ou 514 286-6738
Par courriel :
Par courriel postal :
Assurance collective, Manuvie
Règlements Invalidité, C.P.C'est Case Postale 400, succ.C'est Succursale Place-d’Armes, Montréal (Québec) H2Y 3H1
Je confirme que tous les renseignements fournis dans le présent formulaire, comme ceux que je fournirai oralement ou par écrit ultérieurement, sont à ma connaissance véridiques et complets. Je confirme que si je fournis des renseignements faux, incomplets ou trompeurs, ma demande de prestations peut être refusée et ma couverture prendre fin. Je consens au remboursement de toutes sommes que je pourrais devoir à Manuvie conformément aux dispositions du contrat d’assurance collective souscrit auprès de Manuvie et j’autorise celle-ci à déduire ces sommes de mes prestations. Manuvie effectuera des recherches dans le cadre de l’étude de ma demande et pourrait avoir besoin de renseignements à mon sujet, notamment en ce qui concerne mes activités, mon revenu, mon emploi, mon instruction, ma formation, mon état de santé, mes antécédents médicaux et traitements, y compris les notes cliniques.
J’autorise Manuvie et ses prestataires de service, toute personne physique ou morale détenant des renseignements à mon sujet, notamment tout employeur, administrateur de régime, professionnel de la santé, établissement de soins de santé, pharmacie ou autre établissement lié d’une manière ou d’une autre aux soins de santé, fournisseur de services de réadaptation, assureur, administrateur de régimes de l’État ou de programmes d’avantages sociaux à échanger mes renseignements personnels aux fins de la gestion du régime d’assurance collective, de vérifications, du traitement de mes demandes de règlement, ainsi qu’aux fins d’évaluation et d’enquête, y compris d’évaluation par des médecins indépendants. J’autorise Manuvie, ses réassureurs et ses prestataires de services à recueillir, à utiliser, à conserver et à échanger entre eux ou avec les personnes physiques ou morales susmentionnées tous les renseignements nécessaires aux fins de la gestion du régime d’assurance collective, de vérifications, de la gestion de mon dossier, ainsi qu’aux fins d’évaluation et d’enquête, y compris d’évaluation par des médecins indépendants. J’autorise Manuvie à communiquer des renseignements à mon employeur ou à un tiers conseiller de mon employeur aux fins de la gestion et de l’analyse du régime seulement et je reconnais que mes renseignements médicaux ne seront pas divulgués à mon employeur sans mon consentement explicite. Si mon numéro d’assurance sociale (NAS) correspond à mon numéro de certificat, j’autorise son utilisation par Manuvie aux fins de déclaration fiscale, d’identification et d’administration.
Je reconnais qu’une photocopie ou la version électronique de la présente autorisation est aussi valide que l’original. Je reconnais que je peux me renseigner davantage sur les méthodes et motifs qui déterminent la collecte, l’utilisation, la conservation ou la divulgation des renseignements personnels en consultant la politique de Manuvie en matière de protection des renseignements personnels qui se trouve dans le site au www.manuvie.ca/participantS'ouvre dans une nouvelle fenêtre ou en m’adressant au promoteur de régime.
Je comprends que tout renseignement personnel reçu ou recueilli par Manuvie conformément à la présente autorisation sera conservé dans un dossier d’assurance collective vie, maladie ou invalidité. L’accès à mes renseignements personnels et leur divulgation seront limités aux personnes suivantes :
- les employés, représentants, réassureurs et prestataires de services de Manuvie dans l’accomplissement de leurs tâches;
- les personnes que j’ai autorisées; et
- les personnes autorisées par la loi.
J’ai le droit de demander l’accès aux renseignements personnels versés à mon dossier et, au besoin, de demander la correction de tout renseignement inexact. Je peux révoquer la présente autorisation en tout temps en faisant parvenir des directives écrites à Manuvie.
Pour faciliter la planification de mon retour au travail, j'autorise la Financière Manuvie à transmettre au gestionnaire de dossiers d'invalidité régional de Costco Wholesale Canada Ltd. tout renseignement versé à mon dossier concernant le diagnostic, le degré d'incapacité, le plan de traitement, les restrictions, les limitations fonctionnelles et tout obstacle à mon retour au travail constaté dans le cadre du traitement de ma demande et du processus de réadaptation.
Remarque : Les renseignements figurant dans la présente déclaration seront versés dans un dossier d’assurance collective vie, maladie ou invalidité de Manuvie auquel pourraient avoir accès l’employé, les tiers dûment autorisés ou les personnes autorisées par les lois applicables.