Manulife Financial

Présentation d’une demande

tape 2 / 3 - D�penses

  • Étape 1

    Renseignements pour participant et demande

  • Étape 2

    Fournisseur

  • Étape 3

    Dépenses

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Entrée des frais et présentation de la demande

Date des frais DIN Quantité Type de quantité # de Renouvellement Coût du médicament Frais acquittés par le patient Précisions
23 January 2013 02246067 1 CAPS / Capsule 0 4,73 $ 11.71  
Total des frais 11,71 $
Ajout de frais
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Pièces jointes

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Avis important
Manuvie peut à l’occasion examiner la documentation que vous soumettez aux fins de vérification ou d’audit. Vous devez conserver l’original de tous vos reçus pendant les 12 mois qui suivent la présentation de votre demande de règlement. Si votre demande de règlement fait l’objet d’une vérification ou d’un audit et que la documentation que vous avez soumise comporte des inexactitudes, nous pourrions vous demander de fournir des précisions au sujet de votre demande de règlement.
Manuvie ne sera responsable d’aucune transmission de votre part de quelque document de quelque nature que ce soit et qui ne serait pas en lien avec votre demande de règlement.

Confirmation des renseignements bancaires et des coordonnées du participant

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Renseignements nécessaires au virement automatique

BANQUE MANUVIE DU CANADA
500 KING NORTH
WATERLOO, ON
N2J 4C6
  • No de domiciliation :05012
  • No de l'institution :540
  • No de compte :123456789098
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Coordonnées du participant

  • No de téléphone :8885551212
  • Adresse électronique :test@test.com
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Conditions et autorisation

Je certifie que les renseignements fournis à l'appui de la présente demande de règlement sont véridiques, exacts et complets et que toutes les fournitures et tous les soins et services faisant l'objet de cette demande de règlement ont été reçus par moi-même, mon conjoint ou les personnes à ma charge.

Je reconnais que la présentation d'une demande de règlement jugée fausse ou inexacte par la Financière Manuvie, ainsi que de tout renseignement ou document connexes, sera signalée au promoteur du régime. Je reconnais que la Financière Manuvie peut transmettre toute demande de règlement jugée fausse aux autorités policières en vue de poursuites possibles. La Financière Manuvie prendra les mesures nécessaires pour recouvrer toute somme obtenue de manière irrégulière à la suite d'une fausse demande de règlement.

Je reconnais que je dois conserver l'original des reçus associés à la présente demande de règlement pendant les 12 mois suivant la date de présentation en ligne de celle-ci pour des raisons de vérification. Ces reçus peuvent être demandés en tout temps durant cette période.

Veuillez lire et accepter les conditions et le libellé d’autorisation

Conditions et autorisation

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Conditions

Si vous acceptez les conditions du service de présentation en ligne des demandes de règlement indiques ci-dessous, cliquez sur le bouton J'accepte.

Propos des conditions

Vos obligations à titre de participant

Preuve de sinistre

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Autorisation

Je certifie que tous les biens et services faisant l'objet de la présente demande de règlement en ligne ont été reçus par moi-même, mon conjoint ou les personnes à ma charge mineures ou majeures (personnes à ma charge) et que les renseignements fournis sont exacts et complets. J'autorise la Financière Manuvie (Manuvie) à recueillir, utiliser, conserver et divulguer les renseignements personnels relatifs à ma demande en ligne (renseignements) aux fins de la gestion du régime d'assurance collective, de vérifications et du traitement de ma demande en ligne. Les personnes à ma charge m'autorisent à divulguer et à recevoir des renseignements à leur sujet lorsqu'ils sont nécessaires aux fins ci-dessus. J'autorise toute personne ou organisation détenant des renseignements pertinents, notamment tout professionnel de la santé ou établissement de soins de santé, autorité professionnelle, employeur, administrateur de régime ou d'autres programmes d'avantages sociaux, assureur et service d'enquête, à recueillir, utiliser, conserver – et échanger entre eux et avec Manuvie, ses réassureurs et ses prestataires de services – les renseignements nécessaires aux fins ci-dessus. Je reconnais que si je fournis des renseignements faux, incomplets ou trompeurs, ma demande en ligne peut être refusée et ma couverture prendre fin. J'accepte de rembourser toute somme ou tout trop-perçu que je pourrais devoir à Manuvie conformément aux dispositions du contrat d'assurance collective souscrit auprès de Manuvie et j'autorise celle-ci à déduire ces sommes de mes prestations futures. Si mon numéro d'assurance sociale correspond à mon numéro de certificat, j'autorise son utilisation à des fins d'identification et d'administration. Je reconnais qu'une photocopie, une télécopie ou une version électronique de la présente autorisation est aussi valide que l'original. Je comprends que je peux obtenir de l'information sur la politique de Manuvie en matière de protection des renseignements personnels en consultant le site à l'adresse www.manuvie.ca/assurancecollective ou en m'adressant au promoteur de mon régime.

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Politique de confidentialité

Tous les renseignements recueillis par Manuvie conformément à la présente autorisation en ligne seront conservés dans un dossier d'assurance maladie collective. Seules les personnes suivantes auront accès à ces renseignements :

  1. les employés, représentants, réassureurs et prestataires de services de Manuvie dans l'accomplissement de leurs tâches;
  2. les personnes que vous avez autorisées;
  3. les personnes autorisées par la loi.

Vous avez le droit de demander l'accès aux renseignements personnels versés à votre dossier et, au besoin, de demander la correction de tout renseignement inexact.

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