Demande d’adhésion ou de renouvellement de l’adhésion – Assurance collective (version électronique)
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Adhésion
Réadhésion
Déclaration du promoteur de régime
Renseignements sur le régime
| No de contrat | No de compte/division | Division de facturation (s'il y a lieu) |
Catégorie |
|---|---|---|---|
Renseignements sur le participant
Indiquez le numéro de certificat du participant, si vous le connaissez. Sinon, laissez le champ en blanc et la Financière Manuvie le remplira.
Admissibilité à la couverture
Profession du participant
Afin de déterminer si une preuve d'assurabilité est exigée, veuillez vous reporter à votre contrat.
Remarque
Si une preuve d'assurabilité est exigée, le participant doit remplir le formulaire GL0004F(Snet) - Preuve d'assurabilité et l'envoyer à la Financière Manuvie. Cette dernière ne communiquera pas avec l’administrateur de régime pour vérifier si le formulaire a été envoyé.
Renseignements sur le participant
Vous devez remplir tous les champs.
Adresse du participant
Adhésion à la couverture
Remarque
Vous pouvez renoncer aux garanties pour vous-même et/ou les personnes à votre charge SEULEMENT si vous bénéficiez d'une couverture similaire au titre du régime de votre conjoint. Vous pourrez souscrire les garanties auxquelles vous avez renoncé à une date ultérieure. Toutefois, certaines conditions s’appliqueront. Pour en savoir plus, veuillez communiquer avec l’administrateur de régime.
Moi-même ET 1 personne à charge
Moi-même ET 2 personnes à charge ou plus
Aucune, mon conjoint bénéficiant d'une couverture
S.O.
Moi-même ET 1 personne à charge
Moi-même ET 2 personnes à charge ou plus
Aucune, mon conjoint bénéficiant d'une couverture
S.O.
Si vous avez des personnes à votre charge admissibles, vous ne pouvez pas renoncer à cette garantie au titre d’un contrat AlphaPlus.
Coordination des prestations
Si les renseignements nécessaires à la coordination des prestations ne sont pas fournis et si la catégorie de couverture choisie est la couverture familiale ou de couple, la Financière Manuvie agira à titre de deuxième assureur dans le cas des personnes à charge. Les renseignements nécessaires à la coordination des prestations peuvent être communiqués en tout temps dès qu’ils sont connus.
Assurance soins médicaux du conjoint
Moi-même et 1 personne à charge
Moi-même et 2 personnes à charge ou plus
Aucune, mon conjoint bénéficiant d’une couverture
S.O.
Assurance soins dentaires du conjoint
Moi-même et 1 personne à charge
Moi-même et 2 personnes à charge ou plus
Aucune, mon conjoint bénéficiant d’une couverture
S.O.
Autres renseignements
Si vous avez un conjoint de fait, indiquez la date à laquelle la cohabitation a débuté.
Résidants du Québec (65 ans ou plus)
Je ne participe PAS au régime d'assurance-médicaments de la Régie de l'assurance-maladie du Québec.
S.O.
Renseignements sur les membres de la famille
Remplissez la présente section seulement si vous devez inscrire votre conjoint et les personnes à votre charge.
- S'il y a plus de quatre enfants, veuillez envoyez-nous un message.
- Si vous demandez la couverture familiale, veuillez inscrire ci-dessous le nom de votre conjoint et celui des enfants à votre charge, qu’ils bénéficient ou non d’une assurance soins médicaux ou d’une assurance soins dentaires au titre d’un autre régime.
| Nom du conjoint ou de l’enfant | Date de naissance | Sexe | Lien (M/F/C/E) | Étudiant à temps plein? |
Personne à charge handicapée? |
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|---|---|---|---|---|---|---|
| Conjoint | M F | S.O. | S.O. | |||
| Enfant | M F | Oui Non | Oui Non | |||
| Enfant | M F | Oui Non | Oui Non | |||
| Enfant | M F | Oui Non | Oui Non | |||
| Enfant | M F | Oui Non | Oui Non |
Liens de parenté : M = Mari, F = Femme, C = Conjoint de fait, E = Enfant
Si la personne à charge est handicapée, veuillez remplir le formulaire GL0514F(Snet2) - Demande de prolongation de la couverture des personnes à charge/Demande de cessation de la couverture des personnes à charge.
Désignation de bénéficiaire
Les AYANTS DROIT sont les bénéficiaires. Si vous voulez désigner un bénéficiaire autre que les AYANTS DROIT, vous devez remplir, imprimer et signer le formulaire GL1435F(Snet) - Désignation de bénéficiaire, puis le remettre à l'administrateur de votre régime ou l'envoyer directement à la Financière Manuvie.
Autorisation du participant
Je certifie que les renseignements fournis dans le présent formulaire sont à ma connaissance véridiques et complets. Je comprends qu'en tant que proposant, il m'incombe de voir à ce que toute déclaration verbale ou écrite fournie ultérieurement par moi-même ou par les personnes à ma charge soit à notre connaissance véridique et complète. Je reconnais que si des renseignements faux, incomplets ou trompeurs sont fournis, une partie ou la totalité de la couverture peut m'être refusée ou prendre fin, et les demandes de règlement en découlant, être refusées.
J'autorise Manuvie à recueillir, utiliser, conserver et divulguer les renseignements personnels (renseignements) relatifs à ma demande aux fins de la gestion du régime d'assurance collective, de vérifications ou du traitement des demandes de règlement, ainsi qu'à des fins d'évaluation, d'enquête, de tarification et de détermination de l'admissibilité au régime. J'autorise toute personne ou organisation détenant des renseignements, notamment tout professionnel de la santé ou établissement de soins de santé, autorité professionnelle, employeur, administrateur de régime ou d'autres programmes d'avantages sociaux, assureur et service d'enquête, à recueillir, utiliser, conserver – et échanger entre eux et avec Manuvie, ses réassureurs et ses prestataires de services – les renseignements nécessaires aux fins ci-dessus. Les personnes à ma charge m'autorisent à signer la présente autorisation en leur nom et à divulguer et recevoir des renseignements à leur sujet lorsqu'ils sont nécessaires aux fins ci-dessus. J'autorise le promoteur du régime à effectuer les retenues à la source nécessaires, au besoin. Si mon numéro d'assurance sociale (NAS) correspond à mon numéro de certificat, j'autorise son utilisation à des fins d'identification et d'administration. Je reconnais qu'une photocopie ou une version électronique de la présente autorisation est valide.
Je comprends que tous les renseignements recueillis par Manuvie conformément à la présente autorisation seront conservés dans un dossier d'assurance collective vie, maladie ou invalidité. Seules les personnes suivantes auront accès à ces renseignements :
- les employés, représentants, réassureurs et prestataires de services de Manuvie dans l'accomplissement de leurs tâches;
- les personnes que j'ai autorisées; et
- les personnes autorisées par la loi. J'ai le droit de demander l'accès aux renseignements personnels versés à mon dossier et, au besoin, de demander la correction de tout renseignement inexact. Je reconnais que je peux me renseigner davantage sur les méthodes et motifs qui déterminent la collecte, l'utilisation, la conservation ou la divulgation des renseignements personnels en consultant la politique de Manuvie en matière de protection des renseignements personnels qui se trouve dans le site www.manuvie.ca/assurancecollective ou en m'adressant au promoteur du régime.
L'autorisation et l'attestation du participant sont confirmées dès la transmission du formulaire.